無料E-mail相談

頂いたお問合せに出来るだけ迅速に(24時間以内)に返信します。知識豊富な専門のスタッフが親切、丁寧にお答えします。
施術に関してはもちろん、どんな内容でもお気軽にお問合せ下さい。男性の方もお気軽にお問合せ下さい。
無料カウンセリング予約は、こちらをご覧ください。

ご予約前にご確認ください

ドメイン指定受信を設定されている方は、@shiromoto.to を受信できるよう設定をお願いします。

再診の患者様へ
コースご契約中の治療や手術後の検診のご予約は、お電話でのみ受け付けております。診察券に記載の各クリニック直通ダイヤルまでお電話ください。

無料E-mail相談

  • 下記の入力項目にご入力ください。
  • 項目の記入には半角カタカナおよび特殊文字を使用しないでください。
  • 未成年の方、18,19歳の高校生の診療は、親権者同意書が必要です。

必須マークの付いている項目は、入力必須事項です。必ずご記入ください。

ご来院の有無 必須 なし(初めてご来院いただく方)
あり(診察券をお持ちの方、以前ご来院いただいた方)
お名前 必須

ニックネーム可 例)城本 花子

ニックネーム可 例)城本 花子
セイ  メイ
フルネーム 例)シロモト ハナコ
カルテ情報 必須
初診日: 年  月 
正確な日時でなくても構いませんので、必ずご記入下さい。
例)2010年 3月 20日
診察券番号:
メールアドレス 必須
ドメイン指定を行っている場合、 @shiromoto.to を受信設定してください。
例)hanako@shiromoto.to
メールアドレス再入力 必須
確認のためにもう一度入力して下さい。
生年月日 必須
未成年の方、18,19歳の高校生の診療は、親権者同意書が必要です。
性別 必須 女性   男性
お近くの医院 必須
電話番号 - -
例)090 - 1234 - 5678
相談の種類 必須
脂肪吸引の希望部位にチェックを入れて下さい。
脱毛の希望部位にチェックを入れて下さい。
相談内容
希望部位やご要望など、なるべく具体的にお書き下さい。
写真貼付
*.jpg *.gif *.png *.pdf ファイルを添付することができます。
メール配信 城本クリニックからのおすすめ情報など、メール配信を希望しますか?
希望する   希望しない

このサイトはセキュリティが確保されています。
入力内容は第三者に読み取られませんので、ご安心下さい。

送信ボタンを押しても入力エラーが出る場合、
お手数ですが info@shiromoto.to までお問い合わせ下さい。

  • できるだけ迅速(24時間以内)に返信します。
    知識豊富な専門スタッフが親切、丁寧にお答えしますので、施術に関してはもちろん、どんな内容でもお気軽にお問合せ下さい。
    男性の方もお気軽にお問合せ下さい。

  • お電話でのご予約・お問い合わせはこちら 0120-107-929 携帯電話・PHSからでもOK! 通話料無料でご利用頂けます。お気軽にご連絡下さい。
ご予約・お問い合わせお気軽にご連絡下さい 0120-107-929 無料 24H OK メール相談 無料 カウンセリング予約
全国の城本クリニック 30年以上の歴史と実績

全国の城本クリニック

クリニック案内へ

診療時間 10:00~19:00 完全予約制

30年以上の歴史と実績、そして信頼を誇る美容外科