モニター募集

現在、城本クリニックにて募集しているモニターは、当院のTV番組およびCM、全国紙・地方紙などの雑誌モデル、ホームページの被写体になっていただきます。
まずはモニターとしての適正を考慮し、医師の診察によって正規の手術費用からの割引率をご相談させていただきます。
モニター割引制度に関するエントリーが多く、定員になった時点で締め切らせていただきますのでご了承下さい。

フリーダイヤル0120-107-929でも受け付けていますので、ご予約の際モニターNo.をお伝え下さい。

MONITOR　医師別モニター募集状況

下記の入力項目にご入力ください。
項目の記入には半角カタカナおよび特殊文字を使用しないでください。
未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。

★マークの付いている項目は、入力必須事項です。必ずご記入ください。

ご来院の有無必須

なし（初めてご来院いただく方）
あり（診察券をお持ちの方、以前ご来院いただいた方）

お名前（フルネーム） ★

（セイ）（メイ）
（セイ）シロモト　（メイ）ハナコ

診察券番号

診察券をお持ちの方はご記入下さい。

メールアドレス ★

ドメイン指定を行っている場合、 @shiromoto.to を受信設定してください。
例）hanako@shiromoto.to

メールアドレス再入力 ★

確認のためにもう一度入力して下さい。

生年月日 ★

未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。

性別 ★

女性　　男性

電話番号 ★

- -
当院からお電話をかけさせて頂く場合がございます。
つながりやすい電話番号をご記入下さい。
例）090 - 1234 - 5678

モニター条件 ★

カウンセリング日時

Calendar Loading	Calendar Loading
第1希望日 ★
第2希望日
第3希望日

ご希望場所 ★

ご希望内容 ★

相談の種類 ★

顔（Face）二重・埋没法二重その他・目元鼻・隆鼻小顔（注射）小顔（エラ）あご・フェイス骨削りヒアルロン酸注入ボトックス注射若見え・しわ・たるみ糸リフト・フェイスリフト医療HIFU（ハイフ）体（Body）豊胸術・バストアップ乳頭・乳輪・胸その他脂肪吸引わきが脂肪溶解注射多汗症・ボトックス婦人科形成ふくらはぎボトックス肌（Skin）レーザー脱毛ほくろ・いぼにきび・にきび跡しみ・そばかす赤ら顔ダーマローラーイオン導入その他の美肌治療その他（Other）タトゥー除去ピアス（耳たぶ・へそ）美容注射・点滴ダイエット薬 AGA薄毛治療その他の診療科目
（へそ・口・耳など）

脂肪吸引の希望部位にチェックを入れて下さい。
太もも　二の腕　その他・未定　