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写メ診断

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専門医による写メ診断

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ご来院の有無 ★ なし（初めてご来院いただく方）
あり（診察券をお持ちの方、以前ご来院いただいた方）
お名前（フルネーム） ★ セイ 　メイ
例）シロモト　ハナコ
カルテ情報 ★
初診日： 年　 月　 日
正確な日時でなくても構いませんので、必ずご記入下さい。
例）2010年 3月 20日
診察券番号：
メールアドレス ★
ドメイン指定を行っている場合、 @shiromoto.to を受信設定してください。
例）hanako@shiromoto.to
メールアドレス再入力 ★
確認のためにもう一度入力して下さい。
生年月日 ★
未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。
電話番号 - -
当院からお電話をかけさせて頂く場合がございます。
つながりやすい電話番号をご記入下さい。
例）090 - 1234 - 5678
性別 ★ 女性　　 男性
お近くの医院 ★
相談の種類 ★
脂肪吸引の希望部位にチェックを入れて下さい。
脱毛の希望部位にチェックを入れて下さい。
相談内容 ★
ご相談内容をなるべく具体的にお書き下さい。
写真貼付 ★
*.jpg *.gif *.png *.pdf ファイルを添付することができます。
最大3つまで写真を添付できます。

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